แบบคัดกรองพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศ

1. ฉันพักอาศัยอยู่กับแฟน/คู่รัก

2. ฉันเคยมีเพศสัมพันธ์กับคู่รักหรือคู่นอนต่างเพศ/เพศเดียวกัน

3. ในการมีเพศสัมพันธ์ที่ผ่านมา ฉันหรือคู่นอนป้องกันการตั้งครรภ์ด้วย การนับระยะปลอดภัยในการมีเพศสัมพันธ์(การนับระยะหน้า7 หลัง7 จากวันแรกที่มีประจำเดือนมา) หรือการหลั่งภายนอก โดยไม่ได้ใช้ถุงยางอนามัยหรือการคุมกำเนิดใด ๆ

4. ฉันหรือคู่นอนใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งเมื่อมีเพศสัมพันธ์

5. ฉันเคยมีเพศสัมพันธ์กับคู่นอนมากกว่า 1 คนโดยไม่มีการป้องกัน

6. ฉันเคยมีเพศสัมพันธ์กับคู่นอนเพื่อแลกเปลี่ยนกับเงินหรือสิ่งของ โดยไม่มีการป้องกัน

7. ฉันเคยมีเพศสัมพันธ์กับคู่นอนร่วมกับการใช้สารเสพติด โดยไม่มีการป้องกัน

8. ฉันเปลี่ยนคู่นอนบ่อย แต่ใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งเมื่อมีเพศสัมพันธ์

9. ฉันคิดว่าตนเองกำลังมีปัญหาเกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

10. ฉันคิดว่าตนเองหรือคู่กำลังมีปัญหาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ไม่พร้อม

11. ฉันหรือคู่ต้องการยุติการตั้งครรภ์ที่ปลอดภัย

12. ฉันเคยถูกล่วงละเมิดทางเพศ (ไม่ว่าจะเป็นการกระทำแบบใดก็ตาม เช่น การใช้คำพูด สายตา ท่าที หรือการข่มขู่บังคับให้ มีเพศสัมพันธ์)